접수번호

-

1. 신청자(학생) 일반사항

성  명

□남  □여

주민번호

-             (만     세)

연락처

본인 : 

학    교

학교       학년         반

보호자 :

전공(대학)

년제              전공 

주  소

(우      -        )

기존 기아드림장학금 수혜여부

□ 유 (해당연도:         )     □무

2. 사고 당사자

성  명

(관계:    )

사고일시

년     월    일

사고장소

사고 구분

□ 사망     □ 중증후유장해(     급)  

사고경위

3. 가족사항 (신청자와 생계를 같이 하는 가족- 신청자 본인 제외)

성명

주민번호

관계

장애여부

직업(근무처)

월소득

-

유형(급)

-

-

-

가족형태

□ 소년소녀 □친인척위탁  □조손  □한부모 □시설보호 □ 일반가정  □기타

4. 재산 및 주거

생활

수준

□ 차상위계층 □ 기초생계수급권자  □ 일반 저소득 □ 시설거주 □ 기타

재   산

(총        천원)

동산:        천원

부동산:       천원

부채:         천원

주거

수준

세대주명 :                            (관계 :           ) 

□무상임대  □월세  □영구임대   □전세   □자가   □시설거주

보증금 :                    월세: 

5. 월소득 및 건강보험료(월 기준)

월소득

총:                    원

건강

보험료

(                 원)  □직장  □지역

기타후원

후원처 :　　                 / 금액 : (               원/연간)

6. 장학금 사용 계획 및 성취목표

7. 현재 생활정도 및 기타 전하고 싶은 말

9. 추천기관 관련정보 (※해당 있는 경우만 작성)

기관명

담당자

(직위)

연락처

이메일

핸드폰

팩  스

주소

(우       -        )

10. 지급계좌 (추천기관 계좌정보 기재요망/개인신청자의 경우에만 학생본인 계좌정보기재)

기관명

은행명

계좌번호

-  공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 자퇴, 휴학 및 기타 자격요건에 반하게 될 경우 본 장학금을 반납하겠습니다.

-  첨부서류 : 주민등록등본 1부, 가족관계증명서 1부, 교통사고사실확인서 1부, 근로소득원천징수영수증 혹은 소득금액증명서 중 1부(보호자), 재산세세목별과세증명서 1부, 건강보험증 사본 1부(피보험자,피부양자 나온 부분), 건강보험료납입증명서 혹은 건강보험료납입영수증 중 1부(지역가입자의 경우 건강보험료 산정소득내역서 제출), 등록금납부영수증 1부, 장학금수혜(비수혜)확인서 1부, 재학증명서(대학합격통지서) 1부, 성적증명서(생활기록부, 수능점수표) 1부, 본인명의통장 사본 1부

2014 년       월         일

신청인(아동 및 보호자) :                    (인 또는 서명)

신청기관 :                           (직인)

한국사회복지협의회장 귀하

아동명

보호자명

생년월일(나이)

관    계

TEL

보호자 H.P