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청년 사회서비스 사업 서비스 신청서 |
접수번호 |
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(기관 기입란) |
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신청인 (대리인) |
성 명 |
생년월일 |
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연락처 (H.P) |
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이용자와의 |
(동거여부 : □ Y / □ N ) |
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서비스 이용자 |
성 명 |
생년월일 |
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성 별 |
□ 남 □ 여 |
연 령 |
만 ( )세 |
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주 소 (실거주지) |
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연락처 (H.P) |
메일주소 |
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신청 서비스 (택1) |
■ 심신Free (개인상담) |
□ 두발Life (운동pt) |
□ 자존High,우울Bye (집단상담) |
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※ 아래에 해당 [접수기록지]를 작성해주세요(p.3) |
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신청사업단 |
전북청년사회서비스사업단 |
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건강상태 |
□ 양호 □ 장애( ) □ 만성질환( ) □ 질병( ) *기타 참고사항 ( ) *복용중인 약품 ( ) |
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프로그램 참여가능일정 |
※ 참여 가능한 요일 및 시간(평일, 09:00~18:00) 모두 기재 |
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위와 같이 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명) |
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개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서 1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 청년사회서비스사업단에서 제공하는 사회서비스 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다. 개인정보의 수집·이용 목적 : 청년사회서비스사업단 서비스 이용자 선정 심사, 계약 체결, 서비스 이용, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송, 기타 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함) 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간
2. 개인정보의 제공에 관한 사항 청년사회서비스사업단에서 제공하는 사회서비스 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다. 개인정보를 제공받는 자 : 보건복지부, 지방자치단체, 한국보건복지인력개발원(중앙사회서비스지원단), 지역사회서비스지원단 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 서비스 제공 관련 관리·감독, 서비스 제공 관련 교육·지원·평가, 서비스 중복수혜 및 부정수급 확인, 서비스 만족도 조사 및 각종 안내문 발송, 기타 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함) 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간
※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다 성명: (서명) 20 년 월 일 전라북도지사, 전북청년사회서비스사업단장 귀하 |
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상담 접수기록지
1. 참여자의 인적사항을 기재해주세요
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이 름 |
연 령 |
만( )세 |
성 별 |
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접수자 |
(기관 기입란) |
담당자 |
(기관 기입란) |
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2. 참여자께서 이 프로그램을 알게 된 경위나 방법에 체크(√)해 주시기 바랍니다.
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• 주변의 권유( ) |
• 홍보물을 통해 자발적으로( ) |
• 기타 ( : ) |
3. 참여자의 가족사항을 기재해주세요 (* 작성에 불편하시면 공란으로 남겨두시면 됩니다.)
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관계 |
나이 |
직업 |
동거여부 |
친밀정도(0~10점) |
비고 |
4. 참여자께서 이 프로그램에 지원하게 된 동기나 다루고 싶은 문제에 체크(√)해 주시기 바랍니다. (중복체크)
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학업/진로 |
학업 스트레스( ) |
학습역량 부족( ) |
시험불안( ) |
진로준비( ) |
진로갈등( ) |
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가 족 |
부모 관계( ) |
자녀 관계( ) |
배우자 관계( ) |
형제자매관계( ) |
경제적 상황( ) |
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대인관계 |
이성 관계( ) |
친구 관계( ) |
직장 내 관계( ) |
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성 |
성지식/정보부족( ) |
성추행/폭행( ) |
성충동 조절( ) |
성정체감/태도( ) |
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정 서 |
우 울( ) |
불 안( ) |
분 노( ) |
정서고양( ) |
감정기복( ) |
자 해( ) |
자 살( ) |
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성 격 |
예민함( ) |
부정적인( ) |
소심함( ) |
우유부단( ) |
자기중심적( ) |
충동적( ) |
의존적( ) |
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기 타 |
직접 써주세요( ) |
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5. 참여자께서 지닌 문제의 심각 정도는 어느 정도인지 체크(√)해 주시기 바랍니다.
심각하지 않다. ← 1( ) - 2( ) - 3( ) - 4( ) - 5( ) → 매우 심각하다.
6. 프로그램을 통해 이루고자 하는 목표 또는 기타 희망 사항이 있다면 기재해주세요.
7. 참여자께서 프로그램을 통해 문제가 해결될 것으로 기대하는 정도를 체크(√)해 주시기 바랍니다.
전혀 기대하고 있지 않다. ← 1( ) - 2( ) - 3( ) - 4( ) - 5( ) → 매우 기대하고 있다.
※ 위 자료는 본 프로그램 외에 다른 용도로 사용되지 않을 것이며 비밀이 보장됨을 알려드립니다.
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